Hasnyálmirigyrák: a neoadjuváns megközelítések reflexív vagy árnyalt felhasználása?

A neoadjuváns szisztémás terápia az előzetesen reszekálható hasnyálmirigy ductalis adenocarcinomában továbbra is vonzó, de nem bizonyított stratégia a túlélés javítására. A folyamatban lévő klinikai kutatások, köztük a PREOPANC-2 és az ALLIANCE-A021806 vizsgálatok fogják meghatározni, hogy a modern kezelések (FOLFIRINOX) javítják-e a túlélést ezeknél a betegeknél. Érdemes-e neoadjuváns terápiát alkalmazni reszekálható esetekben?

Három befejezett randomizált vizsgálat adatai ismertek a reszekálható környezetben elért eredményekről. A PACT-15, fázis II/III vizsgálatban három kezelési kart hasonlítottak össze: 1. adjuváns gemcitabin; 2. adjuváns ciszplatin, epirubicin, gemcitabin és kapecitabin (PEXG); és 3. perioperatív PEXG. Az egyéves eseménymentes túlélés (az elsődleges végpont) és az OS a harmadik karban volt a legmagasabb, bár a konfidenciaintervallumok mindkét eredmény esetében átfedésben voltak a csoportok között. A NEONAX II. fázisú vizsgálatban a perioperatív gemcitabin/nab-paclitaxel és az adjuváns gemcitabin/ nab-paclitaxel kezelés eredményeit hasonlították össze.

Az elsődleges végpont, a 18 hónapos DFS a „módosított” kezelési szándék elemzésében magasabb volt az előzetesen műtéten átesett betegeknél. Mindazonáltal mind a medián DFS, mind az OS magasabb volt a perioperatív kezelésben részesülő csoportban (ismét a konfidenciaintervallumok átfedésével az összes összehasonlításban). Ezek a paradox eredmények valószínűleg a módosított kezelési szándékú kohorszmeghatározásoknak (R0/R1 reszekció és legalább egy adag kemoterápia) köszönhetők, ami a várhatóan legrosszabb korai kimenetelű betegek hatékony cenzúrázását tette lehetővé mindkét karon (például az adjuváns csoportban a betegek 27%-a, akiknél R2 reszekciót végeztek, a műtétet követően halt meg, vagy a kemoterápia megkezdése előtt a betegségük kiújult vagy progrediált). PANACHE01-PRODIGE48 multicentrikus, randomizált II. fázisú vizsgálatban 1. egy nem meghatározott adjuváns kemoterápia, 2. neoadjuváns FOLFIRINOX- vagy 3. neoadjuváns FOLFOX-kezelés hatékonyságát hasonlították össze. Az elsődleges végpont, az egyéves OS nem különbözött a csoportok között, bár az eredményeket csak absztrakt formában mutatták be, a hosszabb távú eredmények még nem ismertek.

A fenti vizsgálatok egységes megállapítása, hogy kevesebb NAT-tal kezelt betegnél végeznek reszekciót (akár progresszió, akár a kezelés toxicitása miatt), míg az előzetes reszekcióval kezelt betegek kisebb valószínűséggel kezdik meg és fejezik be a szisztémás terápiát. A szerzők, figyelembe véve az egyes megközelítések lehetséges előnyeit és hátrányait, a NAT-ra vonatkozó újonnan megjelent prospektív adatokat és az adjuváns terápiát támogató meggyőző vizsgálati eredményeket, a NAT elfogadását minden reszekálható PDAC-ban szenvedő beteg esetében korainak, de ígéretesnek tartják. A közeljövő vizsgálatai fényt deríthetnek az egyes megközelítések előnyeivel kapcsolatos számos megválaszolatlan kérdésre (például a PREOPANC-2 és az ALLIANCE-A021806 vizsgálatok, amelyek a perioperatív FOLFIRINOX különböző szekvenciáit vizsgálják).

Forrás: Contemporary Approaches to Resectable Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: Reflexive or Nuanced Utilization of Neoadjuvant Approaches? https://bit.ly/3L73GgG